برای دریافت نوبت، لطفا اطلاعات زیر را به دقت تکمیل کنید و سپس منتظر تماس همکاران مرکز باشید.
به منظور تکمیل پرونده پزشکی بیمار و کسب اطلاعات دقیق از روند بیماری ایشان، خواهشمند است اطلاعات درخواستی در فرم زیر را با دقت تکمیل نمایید